แนวทางเวชปฏิบัติ การดูแลรักษาเด็กที่มีภาวะพูดช้า

แนวทางเวชปฏิบัติ การดูแลรักษาเด็กที่มีภาวะพูดช้า

Clinical Practice Guideline for Children with Delayed Speech

คำนำ

          พัฒนาการทางภาษาของเด็ก เกิดจากการทางานร่วมกันของสมองและอวัยวะส่วนต่างๆ ซึ่งถูกกำหนดโดยปัจจัยทางพันธุกรรม ปฏิสัมพันธ์กับภาวะแวดล้อม สุขภาพ โภชนาการ และประสบการณ์เรียนรู้จากคนรอบข้างเป็นขั้นตอน เด็กจำเป็นต้องใช้ภาษาสื่อสาร คิด เรียนรู้ตามลำดับพัฒนาการทางภาษาในเด็กปฐมวัยมีความสำคัญเป็นพิเศษเนื่องจากเป็นช่วงที่สมองกำลังเติบโตเร็วสร้างวงจรประสาทและจุดเชื่อมต่อระหว่างเซลล์ประสาท รวดเร็วมากที่สุด หรือช่วงที่เรียกว่า ”หน้าต่างแห่งโอกาส”  ซึ่งพัฒนาการทางภาษาในช่วงนี้สัมพันธ์กับสติปัญญาและผลสัมฤทธิ์ทางการเรียนของเด็กเมื่อเติบโตขึ้นอย่างชัดเจน1 ดังนั้น เด็กที่มีความเสี่ยงหรือมีปัญหาภาวะพูดช้า จึงควรได้รับการตรวจวินิจฉัยหาสาเหตุและแก้ไข บำบัดฟื้นฟู ส่งเสริมพัฒนาการอย่างทันท่วงที

            โดยทั่วไปปัญหาพัฒนาการทางภาษาล่าช้าพบได้ประมาณร้อยละ 5-8 2-4 แต่ในประเทศไทยได้มีความชุกมากกว่า จากการสำรวจระดับพัฒนาการของเด็กพบข้อมูลสอดคล้องกัน ทั้งการสำรวจภาวะสุขภาพประชากรไทย National Health Examination Survey และการสำรวจของกรมอนามัยกระทรวงสาธารณสุข คือพบเด็กปฐมวัยไทยมีพัฒนาการทางภาษาสงสัยล่าช้า เกินกว่าร้อยละ 20โดยเฉพาะหลังอายุ3ปี โดยผลครั้งหลังสุดปี พ.ศ.2550 พบว่าเด็กอายุ 1-3 และ 4-5 ปี จานวน 1,548คน มีพัฒนาการด้านภาษาสมวัยจากการประเมินพัฒนาการด้วยแบบคัดกรองเพียงร้อยละ 78.2           ขณะที่พัฒนาการด้านอื่น ๆ สมวัยมากกว่าร้อยละ 90 นอกจากนั้น ผลการศึกษาติดตามเด็กทั้งที่อยู่ในสถานบริการและในชุมชน พบว่าปัญหาพัฒนาการทางภาษาล่าช้า มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่จะมีพัฒนาการทางภาษาช้าต่อเนื่อง มีระดับเชาวน์ปัญญาต่ำกว่าปกติ มีปัญหาการเรียน โดยเฉพาะด้านการอ่าน สะกดคำ และปัญหาพฤติกรรมต่างๆ5-7 การตรวจวินิจฉัยและการดูแลเพื่อแก้ไขปัญหาตั้งแต่ระยะแรก จึงมีความสำคัญอย่างยิ่งในกุมารเวชปฏิบัติ  ถึงแม้จะยังมีข้อจากัดเรื่องเครื่องมือที่ใช้ในการตรวจคัดกรองอยู่บ้าง แต่แนวทางการเฝ้าระวังติดตามพัฒนาการที่ถูกนำมาใช้มากขึ้น 8ทำให้แนวปฏิบัติในการตรวจหาและให้การดูแลรักษาปัญหาพัฒนาการภาษาล่าช้าในระยะเริ่มแรกมีความสำคัญมากขึ้น

โดยเฉพาะอาการแสดงออกของเด็กที่ค้นพบได้ชัดเจนคือการพูดสื่อสารได้ล่าช้า  ไม่สมวัย คณะอนุกรรมการฝึกอบรมและสอบกุมารเวชศาสตร์สาขาพัฒนาการและพฤติกรรม ราชวิทยาลัยกุมารเวชศาสตร์ จึงจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติเรื่องเด็กที่มีภาวะพูดช้านี้ เพื่อให้แพทย์ใช้ในเวชปฏิบัติได้ใช้ในการตรวจประเมิน ให้การวินิจฉัยและดูแลรักษา ตลอดจนส่งเสริมพัฒนาการทางภาษาให้แก่เด็กไทยได้อย่างเหมาะสมและมีประสิทธิภาพ

 

นิยาม

คำจำกัดความเชิงปฏิบัติการของเด็กที่มีภาวะพูดช้า

1. เด็กไม่สามารถพูดคำที่มีความหมายต่างกัน 2 คำ ต่อเนื่องกัน และพูดคำศัพท์น้อยกว่า 50 คำ เมื่ออายุ 24 เดือน

2. เด็กไม่สามารถพูดประโยคที่สมบูรณ์* หรือเด็กสามารถสื่อสารให้คนอื่นฟังรู้เรื่องน้อยกว่าร้อยละ 50 ของสิ่งที่เด็กพูด เมื่ออายุ 36 เดือน

(*ประโยคที่มีประธานและกริยาเป็นอย่างน้อย เช่น หนูกินนม น้องร้อง แม่ไปไหน)

คำจำกัดความเชิงปฏิบัติการของเด็กที่มีภาวะสงสัยพัฒนาการทางภาษาล่าช้ามีดังนี้

1. เด็กที่ไม่สามารถพูดคำ ที่มีความหมายได้เลยเมื่ออายุ 15 เดือน

2. เด็กที่ไม่สามารถพูดเป็นคำ ที่มีความหมายอย่างน้อย 3 คำ ** เมื่ออายุ 18 เดือน

(**โดยไม่นับคำที่เป็นการเรียกคนหรือสัตว์เลี้ยงที่คุ้นเคย เช่น แม่ ปู่ โก้ ที่เป็นชื่อสุนัข )

 

แนวทางปฏิบัติที่ 1 ค้นหาเด็กที่มีภาวะเสี่ยงและเด็กที่มีภาวะพูดช้า

ในช่วงปฐมวัยพัฒนาการทางภาษามีการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว ดังนั้น จึงควรมีการติดตาม

และส่งเสริมพัฒนาการทางภาษา ตลอดจนให้การตรวจวินิจฉัยพัฒนาการทางภาษาที่ล่าช้าหรือ

ผิดปกติโดยเฉพาะการพูดเป็นพฤติกรรมที่พ่อแม่ ผู้เลี้ยงดูมักจะสังเกตได้แม่นยำดีกว่าด้านการรับรู้-

ระดับการเข้าใจภาษาของเด็ก เพื่อหาสาเหตุและแก้ไขตั้งแต่ระยะเริ่มแรก

คุณภาพของหลักฐาน level of evidence = II, III

ระดับคำแนะนำ level of recommendation = A

           

หลักการและเหตุผล

ในการกำกับดูแลสุขภาพเด็กปฐมวัยในช่วง 5 ปีแรกของชีวิต ที่มาคลินิกสุขภาพเด็กดีและหรือเมื่อมารับบริการสุขภาพอื่นๆ แพทย์ควรจัดให้มีองค์ประกอบของการตรวจประเมินเรื่องของพัฒนาการทางภาษาด้วยเสมอ ในเด็กทั่วไปควรใช้แนวทางการติดตามเฝ้าระวังพัฒนาการ (Developmental surveillance) 6 ซึ่งเป็นกระบวนการที่ยืดหยุ่นและมีการติดตามต่อเนื่องระยะยาว ดังต่อไปนี้

   1.1 ถามและรับฟังพ่อแม่หรือผู้เลี้ยงดูว่ามีความกังวลใด เกี่ยวกับพัฒนาการทางภาษาของเด็กหรือไม่

   1.2 ซักประวัติด้านพัฒนาการทั่วไปของเด็กโดยเน้นทั้งด้านการพูดและความเข้าใจภาษา รวมทั้ง

สังเกต พฤติกรรมและความสามารถทางภาษา ของเด็กกับผู้เลี้ยงดู โดยเปรียบเทียบกับเด็กปกติ

ในวัยเดียวกัน (ดูภาคผนวก ค) ควรติดตามเฝ้าระวังพัฒนาการตามวัยอย่างต่อเนื่องโดยใช้สมุด

บันทึกสุขภาพเด็ก

   1.3 การตรวจร่างกาย พูดคุยกับเด็ก เพื่อตรวจหา ลักษณะพิการ การโต้ตอบ ท่าทีและการพูด

ปฏิสัมพันธ์ของเด็กกับผู้ตรวจและผู้เลี้ยงดู

   1.4 ประเมินพัฒนาการอย่างคัดกรองเมื่อเด็กทั่วไปมี อายุ 9, 15-18 เดือน 24-30 เดือน ส่วนเด็ก

ในช่วงอายุอื่นที่พบภาวะเสี่ยง หรือมีปัจจัยเสี่ยง ต่อปัญหาพัฒนาการทางภาษาผิดปกติ ควรประเมิน

พัฒนาการอย่างคัดกรอง ซึ่งพฤติกรรมพัฒนาการที่บ่งชี้ว่าเด็กอาจมีความเสี่ยงที่จะพูดช้าแสดงไว้ใน

ตารางที่ 1 เด็กคนนั้นควรได้รับการดูแลเป็นกลุ่มเสี่ยงที่อาจมีปัญหาพัฒนาการทางภาษาล่าช้าที่ควรได้รับการตรวจประเมินหาสาเหตุอย่างละเอียดต่อไป

   1.5 การหาปัจจัยเสี่ยง เมื่อเด็กมีปัญหาพูดช้า ควรซักประวัติเพิ่มเติมเพื่อหาปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ ได้แก่

ปัญหาจากการตั้งครรภ์และการคลอด, เด็กเพศชาย มีประวัติครอบครัว, และมารดามีการศึกษาน้อย

มีประวัติหูอักเสบเรื้อรัง ติดเชื้อ ในระบบประสาท จาก Systematic review พบว่าปัจจัยเสี่ยงดังกล่าวมี

ความสัมพันธ์กับพัฒนาการทางภาษาล่าช้า

แพทย์ควรประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดปัญหาพัฒนาการทางภาษาล่าช้าดังแสดงใน

ตารางที่ 2 และปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดปัญหาการได้ยินผิดปกติ ดังแสดงในตารางที่ 3 หากพบปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดปัญหาการได้ยินผิดปกติ ควรต้องพิจารณาส่งเด็กไปรับการตรวจการได้ยิน และประเมินพัฒนาการเด็กอย่างคัดกรองทุกด้าน บันทึกข้อค้นพบต่าง ๆ อย่างถูกต้องแม่นยำ และวางแผนการติดตามเฝ้าระวังพัฒนาการต่อไป

            ในการซักประวัติ ตรวจร่างกายเด็ก แพทย์และพยาบาลเวชปฏิบัติ ควรสังเกตพฤติกรรม

และความสามารถทางภาษาของเด็ก โดยเปรียบเทียบกับพัฒนาการทางภาษาของเด็กปกติ ซึ่งเสนอ

ไว้ในตารางที่ 4 และเมื่อพบว่าเด็กมีพัฒนาการทางภาษาที่สงสัยว่าล่าช้ากว่าวัย โดยส่วนใหญ่

หมายถึงความสามารถทางภาษาของเด็กน้อยกว่าที่เด็กปกติวัยเดียวกัน ควรตรวจหาสาเหตุเบื้องต้น

หากสงสัยว่าเด็กมีปัญหาการได้ยิน พัฒนาการล่าช้าหลายด้านควรพิจารณาส่งให้ผู้เชี่ยวชาญตรวจ

เพิ่มเติมเพื่อประเมินโดยละเอียดและช่วยเหลือต่อไป

            ในกรณีที่ไม่พบปัจจัยเสี่ยงหรือสิ่งผิดปกติชัดเจน และเด็กมีพัฒนาการทางภาษาที่สงสัย

ล่าช้า โดยที่มีความเข้าใจภาษาที่ปกติหรือดีกว่าวัย ควรแนะนำกิจกรรมส่งเสริมพัฒนาการตามปัญหา

ที่มีอยู่ เช่นแนะนำให้พ่อแม่ผู้เลี้ยงดู เพิ่มความเอาใจใส่ พูดคุย เล่น และทำกิจกรรมกับเด็กอย่าง

ใกล้ชิดเป็นเวลาประมาณ1-2 เดือน ติดตามผล หากยังเป็นปัญหาควรพิจารณาการส่งต่อตามความ

เหมาะสม

แนวทางปฏิบัติที่ 3 การตรวจหาสาเหตุของภาวะพูดช้า/พัฒนาการทางภาษาล่าช้า

ปัญหาพัฒนาการทางภาษาล่าช้าพบได้บ่อยในเวชปฏิบัติ แพทย์สามารถให้การวินิจฉัยเบื้องต้นโดยอาศัยการซักประวัติ การตรวจร่างกาย ซึ่งรวมถึงการตรวจพัฒนาการและพฤติกรรม

3.1 การซักประวัติและการประเมินพัฒนาการ

สิ่งที่มีความสำคัญ คือการที่แพทย์เอาใจใส่และเข้าใจในสิ่งที่ผู้เลี้ยงดูกังวลใจเกี่ยวกับพัฒนาการทางภาษาของเด็ก ดังนั้นควรซักประวัติอย่างละเอียดที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาการทางภาษาทั้งด้านการพูดและความเข้าใจภาษา ตามตารางในภาคผนวก ค ในเด็กที่มีพัฒนาการทางภาษาด้านการพูดช้ากว่าวัยแต่เพียงอย่างเดียว จะมีความสามารถในด้านความเข้าใจภาษาปกติหรือดีกว่าวัย ตลอดจนพัฒนาการด้านอื่น ๆสมวัย

            เด็กที่เข้าใจภาษาช้ากว่าวัย ควรได้รับการประเมินพัฒนาการในด้านอื่นๆอย่างละเอียด และสังเกตพฤติกรรมในการสื่อสารโดยใช้ท่าทางเพื่อให้การวินิจฉัยแยกระหว่าง ภาวะการได้ยินบกพร่อง ที่มีพัฒนาการทางภาษาด้านการพูดและความเข้าใจภาษาช้ากว่าวัยมากร่วมกับมีการสื่อสารโดยใช้ท่าทางหรือการมองจ้องดูเป็นหลัก ภาวะพัฒนาการล่าช้าโดยรวมหรือภาวะสติปัญญาบกพร่องที่มีพัฒนาการทางภาษาด้านการพูดและความเข้าใจภาษาและพัฒนาการล่าช้าในด้านอื่นๆโดยเฉพาะทักษะการใช้มือและตาในการแก้ไขปัญหาช้ากว่าวัย และกลุ่มอาการออทิซึมที่มีความบกพร่องในพัฒนาการทางภาษาและทักษะทางสังคมร่วมกัน นอกจากนี้ ควรซักประวัติอย่างละเอียดในส่วนที่เกี่ยวข้องกับผู้เลี้ยงดูและวิธีการในการเลี้ยงดูเด็ก การมีปฏิสัมพันธ์กับเด็กหรือกิจกรรมที่มักจะทำร่วมกับเด็ก ซึ่งจะนำไปสู่ความเข้าใจปัจจัยที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับสาเหตุ และนำไปสู่การวางแผนในการรักษาอย่างเหมาะสมต่อไป

            3.2 การตรวจร่างกายและการสังเกตพฤติกรรมเด็ก

โดยทั่วไปการตรวจร่างกายตามระบบรวมถึงการตรวจทางระบบประสาทส่วนใหญ่จะอยู่ในเกณฑ์ปกติ     แต่ก็เป็นสิ่งที่ควรทำในเด็กทุกรายที่มีปัญหาพูดช้า สิ่งที่ควรให้ความสนใจเป็นพิเศษ คือ ความผิดปกติแต่กำเนิดของร่างกายโดยเฉพาะบริเวณศีรษะ ใบหู หน้า และลำคอ เพราะพบร่วมกับ สภาวะการได้ยินบกพร่องสูง ความผิดปกติแต่กำเนิดอื่น ๆ อาจบอกถึงสาเหตุทางพันธุกรรมที่ทำให้เด็กมีระดับเชาวน์ปัญญาต่ำกว่าปกติ ซึ่งเด็กเล็กมักถูกนำพบแพทย์ด้วยปัญหาพูดช้า หรือกลุ่มอาการที่มีปัญหาพัฒนาการภาษาล่าช้าร่วมด้วย เช่น ในเด็กที่มีเพดานโหว่ ร่วมกับมีความผิดปกติของหัวใจแต่กำเนิดชนิด conotruncal defect นำไปสู่การวินิจฉัยกลุ่มอาการ velocardiofacial syndrome เป็นต้น นอกจากนี้ ในระหว่างการตรวจร่างกาย ควรสังเกตพฤติกรรมเด็กในห้องตรวจโดยเฉพาะปฏิสัมพันธ์ระหว่างเด็กและบิดามารดาตลอดจนกับแพทย์ผู้ตรวจ เช่น การมองหน้าสบตา การแสดงความสนใจหรือมองปากเมื่อมีคนพูดด้วย การหันหาเสียง การทำตามคำสั่ง การเล่นของเล่นและความสนใจในผู้ที่เล่นด้วย เป็นต้น พฤติกรรมเหล่านี้ จะช่วยในการนำไปสู่การวินิจฉัยการได้ยินผิดปกติหรือกลุ่มอาการออทิซึม

คุณภาพ หรือน้ำหนักของหลักฐาน (Level of evidence) = II

ระดับของคำแนะนำสาหรับแนวทางปฏิบัติ (Grade of recommendation)= B

หลักการและเหตุผล

สาเหตุของพัฒนาการทางภาษาล่าช้าและพูดช้า

1. การได้ยินผิดปกติ (Hearing Impairment) เป็นภาวะที่พบบ่อย โดยมีความชุกเมื่อแรกเกิด

ประมาณ 1-2 ต่อประชากร 1,000 คน7 แต่มีเด็กจำนวนหนึ่งที่มีความผิดปกติของการได้ยินเพียง

บางส่วนเท่านั้น ซึ่งมักมีพัฒนาการทางภาษาใกล้เคียงปกติ อาจมีเพียงปัญหาพูดไม่ชัดเท่านั้น ส่วน

เด็กที่มีการได้ยินผิดปกติชัดเจน มักมีปัญหาพัฒนาการทางภาษาล่าช้า ไม่สามารถพูดได้ ในรายที่

ความผิดปกติรุนแรง เด็กจะส่งเสียงเป็นเสียงในลำคอ โดยไม่สามารถเปล่งเสียงพยัญชนะต่าง ๆ ได้

รวมถึงมีลักษณะทางคลินิกที่สังเกตได้ง่าย คือชอบจ้องมองหน้าหรือริมฝีปากของคนที่พูดด้วย ใช้

ภาษาท่าทางในการสื่อความหมายมากกว่าปกติ หากมีการได้ยินหลงเหลืออยู่บ้าง จะตอบสนองต่อ

เสียงที่ดังเท่านั้น เด็กหูหนวกแต่กำเนิด ชนิดประสาทรับฟังเสียงบกพร่อง sensorineural loss ประมาณ

ร้อยละ 60 มีสาเหตุมาจากปัจจัยทางพันธุกรรม7 ซึ่ง ในกลุ่มนี้ส่วนใหญ่คือประมาณร้อยละ 70 มีอาการหูหนวกแต่เพียงอย่างเดียว โดยมีการถ่ายทอดแบบยีนด้อย (Autosomal recessive) สูงถึงร้อยละ75         แบบยีนเด่น (Autosomal dominant) ประมาณร้อยละ 10-20 ส่วนในกลุ่ม อาการหูหนวกที่เป็นส่วนหนึ่ง  ของกลุ่มอาการที่มีความผิดปกติอื่นร่วมด้วย (syndromic hearing loss) เช่น ชนิดประสาทรับฟังเสียงบกพร่อง sensorineural hearing loss สามารถพบร่วมกับกลุ่มอาการ Waardenburg, Pendred,

Alport และ Usher ส่วนชนิดการนำเสียงบกพร่อง conductive hearing loss อาจพบร่วมกับกลุ่มอาการ

Crouzon, Treacher-Collins, Apert และ Goldenhar เป็นต้น8

            นอกจากปัจจัยทางพันธุกรรม ปัจจัยอื่นที่เป็นสาเหตุของเด็กหูหนวก ได้แก่ การติดเชื้อ ของ

ระบบประสาทตั้งแต่อยู่ในครรภ์ เช่น Congenital Cytomegalovirus, Toxoplasmosis , Rubella เป็นต้น

ภาวะที่มารดาได้รับยาหรือสารพิษขณะตั้งครรภ์ เช่น Fetal alcohol syndrome การติดเชื้อ ของระบบ

ประสาทภายหลังเกิดการได้รับยาในกลุ่ม aminoglycoside รวมถึงภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ในระยะการ

เกิดและหลังเกิด ดังนั้น เพื่อให้การวินิจฉัยเด็กหูหนวก ควรพิจารณาในการหาสาเหตุ หรือในบางราย

ควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านพันธุกรรม เพื่อให้การดูแลที่เหมาะสมในแต่ละสาเหตุ รวมถึงการ

วางแผนป้องกันการเกิดซ้ำภายในครอบครัว

            2. ปัญหาพัฒนาการล่าช้าโดยรวม ปัญหาพัฒนาการภาษาล่าช้า มักเป็นอาการที่เด็กซึ่งมีภาวะสติปัญญาบกพร่องถูกนำมาพบแพทย์ในช่วงปฐมวัย โดยในช่วงวัยนี้ เด็กมีพัฒนาการล่าช้าหลายด้าน โดยเฉพาะทักษะด้านภาษา และทักษะการใช้มือและตาในการแก้ไขปัญหา ( fine-motor adaptive)ซึ่ง เป็นทักษะที่มีความสัมพันธ์กับความสามารถทางสติปัญญาเมื่อเด็กเติบโตขึ้น ส่วนใหญ่เด็กที่มีภาวะสติปัญญาบกพร่องในระดับความรุนแรงน้อย เรียนรู้การพูดช้ากว่าเด็กวัยเดียวกัน แม้จะมีลำดับ

ขั้นตอนความเข้าใจและการใช้ภาษาเช่นเดียวกับเด็กปกติ8 โดยส่วนใหญ่เด็กเหล่านี้สามารถใช้ภาษาพื้นฐานในชีวิตประจำวันได้ แต่อาจมีข้อจำกัดในการเรียนรู้การใช้ภาษาที่ซับซ้อนหรือความเข้าใจในความคิดรวบยอดที่ซับซ้อนและการสรุปใจความสำคัญของเรื่องราวที่ต่อเนื่อง สำหรับเด็กที่มีภาวะสติปัญญาบกพร่องในระดับรุนแรง จะมีความล่าช้าของการสื่อภาษาในทุกด้าน ได้แก่ มีคำศัพท์น้อย มีข้อจำกัดเกี่ยวกับความเข้าใจและการแสดงออกทางภาษา ใช้รูปประโยคหรือไวยากรณ์ไม่ถูกต้อง มีความยากลำบากในการเล่าเรื่องหรือใช้ภาษาให้เหมาะสมกับสถานการณ์สังคม โดยประมาณครึ่งหนึ่งของเด็กที่มีระดับสติปัญญาน้อยกว่า 50 จะสื่อความหมายโดยใช้คำเดี่ยวๆ หรือวลีสั้น ๆ ส่วนที่เหลือไม่สามารถสื่อสารโดยใช้ภาษาพูดได้

            3. กลุ่มอาการออทิสซึม (Autistic Spectrum Disorder) พัฒนาการทางภาษาที่ล่าช้ากว่าวัยเป็นข้อหนึ่งในสามข้อของอาการหลักในการวินิจฉัยกลุ่มอาการออทิสซึม10 โดยทักษะทางภาษาที่ล่าช้าในเด็กกลุ่ม อาการออทิสซึม และเด็กที่มีความผิดปกติของพัฒนาการทางภาษา (Developmentallanguage disorder) เป็นไปในลักษณะคล้ายคลึงกัน หากสิ่งที่สำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค คือในกลุ่มอาการออทิสซึมมีความบกพร่องในปฏิสัมพันธ์ทางสังคม อันได้แก่ การสื่อสารโดยใช้ท่าทาง การมีอารมณ์ร่วมกับผู้อื่น และทักษะการเล่นที่ช้ากว่าวัย รวมทั้ง ในบางรายของเด็กออทิสซึม จะมีความสนใจหรือมีพฤติกรรมที่ซ้ำซากยากต่อการเปลี่ยนแปลง นอกจากนี้พัฒนาการทางภาษาในเด็กกลุ่มอาการออทิสซึมจะมีความบกพร่องมากน้อยต่างกันขึ้นกับความรุนแรงของโรค และภาวะสติปัญญา

บกพร่องที่พบร่วมกันกับกลุ่มอาการออทิสซึม

            4. พัฒนาการทางภาษาผิดปกติ (Developmental language disorder DLD) หรือ ความบกพร่องเฉพาะด้านภาษา (Specific language impairment SLI) ซึ่งหมายถึง เด็กที่มีความสามารถทางภาษาต่ำกว่าศักยภาพทางสติปัญญาในด้านที่ไม่ใช้ภาษา (nonverbal intelligence) ทำให้เด็กมีความสามารถทางภาษาล่าช้ากว่าเด็กที่มีวุฒิภาวะในวัยเดียวกัน โดยไม่ได้มีสาเหตุมาจากความ

ผิดปกติของโครงสร้างของสมอง การได้ยิน การทำงานของกล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้องกับการพูดกลุ่มอาการออทิสซึม หรือขาดการดูแลเอาใจใส่ที่เหมาะสม หากเด็กกลุ่มนี้ส่วนใหญ่ในช่วงปฐมวัยสามารถเรียนรู้ผ่านการใช้สายตามองเห็นได้สมวัย สามารถเล่นกับเด็กวัยเดียวกันอย่างเหมาะสมโดยเฉพาะการเล่นสมมติ การมีอารมณ์ร่วมหรือความสนใจร่วมกัน อย่างไรก็ตาม เด็กที่มีความผิดปกติของพัฒนาการทางภาษาที่มีความล่าช้ามากทั้งด้านการแสดงออกและความเข้าใจภาษา (mix receptive-expressive language disorder) อาจจะมีความยากลำบากในปฏิสัมพันธ์ทางสังคมบ้าง โดยเฉพาะเมื่อเด็กโตขึ้น เข้าสู่วัยเรียนจนเป็นผู้ใหญ่ นอกจากนี้มีแนวโน้มที่จะมีความบกพร่องในด้านการเรียนโดยเฉพาะด้านการอ่าน ซึ่งมีความสำคัญในการเรียนรู้เพิ่มเติมในวัยเรียนต่อเนื่องจนเป็นผู้ใหญ่11 มีการศึกษาติดตามเด็กกลุ่มนี้ทีมีความล่าช้าที่รุนแรงทั้ง ด้านการพูดและความเข้าใจภาษาจนถึงวัยผู้ใหญ่ เปรียบเทียบกับพี่น้องของเด็กกลุ่มนี้ที่มีพัฒนาการทางภาษาปกติ และผู้ใหญ่ปกติเป็นกลุ่มควบคุมพบว่า เด็กที่มีความผิดปกติของพัฒนาการทางภาษายังคงมีความบกพร่องทางภาษา และมีผลต่อทักษะทางสังคมที่เป็นปัญหาต่อการปรับตัวในระยะยาว12

            นอกจากนี้เพื่อประโยชน์ในการให้การดูแลรักษา สามารถจำแนกประเภทเด็กที่มีพัฒนาการทางภาษาผิดปกติออกเป็นกลุ่ม ได้ดังนี้ 1 3

ก. กลุ่มที่มีพัฒนาการทางภาษาด้านการพูดช้ากว่าวัยแต่เพียงอย่างเดียว (isolated expressive language disorder) ซึ่งมีความสามารถในด้านความเข้าใจภาษาปกติสมวัยหรือดีกว่าวัย รวมทั้งทักษะสติปัญญาและสังคมปกติ หากมีความบกพร่องในการเปล่งเสียงในภาษาพูดเป็นหลัก ซึ่งในกลุ่มที่มีความล่าช้าไม่มากมีความต่อเนื่องเชื่อมโยงมาจากเด็กกลุ่มที่ความสามารถทางภาษาเบี่ยงเบนจากความปกติ ( normal variation ) เด็กกลุ่มนี้มีการพยากรณ์โรคในระยะยาวที่ดี โดยเด็กจะเริ่มพูดช้ากว่าวัยเดียวกัน หากเมื่อพูดได้จะสามารถสื่อภาษาและการเรียนรู้ได้ดีทันเด็กวัยเดียวกัน9

ข. กลุ่มที่มีความผิดปกติของพัฒนาการทางภาษาที่มีการแสดงออกและความเข้าใจภาษาล่าช้า (mix receptive-expressive language disorder) ซึ่งมีความจากัดในการใช้ภาษาพูด มีความล่าช้าในการเรียนรู้คำศัพท์ และความเข้าใจในคำศัพท์ ใช้คำศัพท์ที่ไม่จำเพาะเจาะจงกับความหมายที่ต้องการจะสื่อสาร มีความบกพร่องในการใช้ไวยากรณ์ พูดสลับคำในประโยคที่ยาวหรือซับซ้อน ความผิดปกติในกลุ่มนี้ที่รุนแรงส่งผลต่อทักษะในชีวิตประจาวันที่เป็นปัญหาต่อการเรียนและการประกอบอาชีพในระยะยาว12

            ค. กลุ่มที่มีความผิดปกติของพัฒนาการของสมองชั้นสูงในการใช้ภาษา (higher order processing disorder) ซึ่งส่งผลให้เกิดความบกพร่องในการใช้คำศัพท์และการใช้ภาษาอย่างเหมาะสมกับกาละเทศะ (semantic pragmatic disorder) ทำให้เด็กกลุ่มนี้มีความยากลำบากในทักษะการใช้ภาษา ในปฏิสัมพันธ์ทางสังคม เช่น การสนทนาอย่างต่อเนื่องในเรื่องที่สนใจร่วมกับคู่สนทนา การเข้าใจมุขตลกหรือความหมายที่แฝงอยู่ในคำพูด การสื่อสารเพื่อสร้างความสัมพันธ์ เป็นต้น ซึ่งความผิดปกติในกลุ่มนี้มีความต่อเนื่องเชื่อมโยงกับกลุ่มอาการออทิสซึมที่มีความรุนแรงน้อย ทำให้เกิดความสับสนในการวินิจฉัยแยกโรคได้โดยเฉพาะในช่วงเด็กก่อนวัยเรียน ดังนั้น ควรมีการติดตามอัตราการเปลี่ยนแปลงของพัฒนาการทางภาษา และความสามารถทางสังคมหลังการรักษาอย่างต่อเนื่องไปถึงวัยเรียน

            สำหรับปัจจัยที่อาจเข้าใจผิดว่าเป็นสาเหตุทำให้เกิดปัญหาพัฒนาการทางภาษาล่าช้า แต่จากหลักฐานในปัจจุบันพิสูจน์ว่าไม่ใช่สาเหตุ ได้แก่ เด็กฝาแฝด เด็กที่ถูกเลี้ยงดูในสิ่งแวดล้อมหลายภาษา(bilingualism) ลำดับพี่น้อง (birth order) ภาวะเส้นยึดใต้ลิ้นสั้น (tongue tie) เป็นต้น โดยภาวะเส้นยึดใต้ลิ้นสั้น อาจมีส่วนที่ทำให้เด็กพูดไม่ชัด โดยเฉพาะเสียงที่ต้องกระดกลิ้น แต่ไม่ทำให้เด็กพูดช้า9

 นอกจากนี้ ประวัติการเลี้ยงดูที่ไม่เหมาะสมมักเป็นปัจจัยร่วมในเด็กที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะพูดช้าประวัติการเลี้ยงดูที่ไม่เหมาะสมที่อาจจะเป็นสาเหตุโดยตรงของการพูดช้า มักต้องเป็นการละเลยที่ค่อนข้างรุนแรง เช่น เด็กที่อยู่ในสถานสงเคราะห์ หรือเด็กที่ถูกทารุณกรรม เป็นต้น

แนวทางปฏิบัติที่ 3 การส่งตรวจเพิ่มเติม 

   เด็กที่มีภาวะพูดช้าหรือมีปัญหาพัฒนาการทางภาษาล่าช้าทุกราย ควรได้รับการตรวจการได้ยิน

คุณภาพ หรือน้ำหนักของหลักฐาน (Level of evidence) = II

ระดับของคำแนะนำสำหรับแนวทางปฏิบัติ (Grade of recommendation)= C

 

หลักการและเหตุผล

            การตรวจการได้ยินในเด็กมีหลายวิธีตั้งแต่แรกเกิด ใช้คัดกรองด้วยเครื่องวัดOAE ส่วนการตรวจด้วย Audiometry ซึ่งเป็นsubjective test ในเด็กเล็ก วิธีเหล่านขึ้นอยู่กับความร่วมมือของเด็ก และความแม่นยำของผู้ตรวจ ทั้งยังไม่บอกระดับความดังที่เด็กได้ยินในความถี่ต่างๆ ดังนั้น ในเด็กที่มีภาวะพูดช้าหรือมีปัญหาพัฒนาการทางภาษาล่าช้าทุกราย ควรได้รับการตรวจการได้ยินโดยใช้วิธีAuditory Brainstem Response (ABR) เพราะเป็น objective test วัดการตอบสนองจากคลื่นไฟฟ้าสมองต่อเสียงที่ระดับความดังและความถี่ต่างๆ ซึ่งทำได้แม้เด็กจะนอนหลับ ผลที่ได้จะมีความแม่นยำ เชื่อถือได้และมีรายละเอียดที่เป็นประโยชน์ต่อการวางแผนการรักษาอย่างมีประสิทธิภาพ แต่ต้องเสีย

ค่าใช้จ่ายและยังมีบริการไม่ทั่วถึงในประเทศไทย ในปัจจุบันแนวทางปฏิบัตินี้จึงมีระดับของคำแนะนำสำหรับแนวทางปฏิบัติ (Grade of recommendation)= C ควรทำในรายที่มีทางเลือกให้ทำได้ ต่อไป

หากมีเครื่องมือและบุคลากรทั่วถึง และเป็นส่วนหนึ่งของสิทธิประโยชน์ จึงจะยกระดับเป็น B

 

แนวทางที่ 4 การรักษาและการส่งต่อผู้เชี่ยวชาญ

   กุมารแพทย์สามารถให้การดูแลรักษาเด็กที่มีปัญหาพัฒนาการทางภาษาล่าช้าในเบื้องต้น และส่งต่อผู้เชี่ยวชาญอย่างเหมาะสม

คุณภาพ หรือน้ำหนักของหลักฐาน (Level of evidence) = II

ระดับของคำแนะนำสำหรับแนวทางปฏิบัติ (Grade of recommendation)= B

 

หลักการและเหตุผล

4.1 การดูแลรักษา ในการให้การดูแลรักษาเด็กที่มีภาวะพูดข้าหรือปัญหาพัฒนาการทางภาษาล่าช้า ควรให้การรักษาที่ตรงกับสาเหตุ

            เด็กที่มีภาวะการได้ยินบกพร่อง ควรได้รับการบำบัดโดยการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการได้ยินด้วยวิธีต่างๆ เช่น การใส่เครื่องช่วยฟัง การผ่าตัด cochlear implantation ร่วมกับการฝึกพูดที่เหมาะสม และควรได้รับการรับรองให้เป็นผู้พิการเพื่อจะได้รับสิทธิของการช่วยเหลือต่อไป

เด็กที่มีภาวะพัฒนาการล่าช้าโดยรวม ควรหาสาเหตุเท่าที่สามารถทำได้โดยเฉพาะปัญหาทางพันธุกรรมเพื่อการป้องกันปัญหาที่อาจเกิดในลูกคนต่อไป และในเครือญาติที่เกี่ยวข้อง จากนั้น ควรได้รับการฝึกกระตุ้นพัฒนาการอย่างในทุกๆด้าน รวมถึงการให้คาปรึกษาแนะนำกับพ่อ แม่ และผู้เลี้ยงดูให้เข้าใจแนวทางการดูแลเด็กที่เหมาะสมโดยเริ่มให้การช่วยเหลือฝึกพัฒนาการอย่างรอบด้านโดยเร็วที่สุด ฝึกทักษะการช่วยเหลือตนเองในชีวิตประจำวันและทักษะการอยู่ร่วมกับผู้อื่นได้อย่างเหมาะสม ร่วมไปกับด้านภาษาและสติปัญญา โดยใช้แผนการเรียนรู้ที่ลักษณะเฉพาะตัวบุคคลและติดตาม

ประเมินพัฒนาการเป็นระยะ เมื่อเติบโตขึ้น ถึงวัยเรียนควรได้รับการช่วยเหลือด้านการศึกษาพิเศษที่เหมาะกับระดับพัฒนาการของเด็ก

            เด็กกลุ่มอาการออทิซึม ควรให้คำปรึกษาแนะนำกับพ่อ แม่ และผู้เลี้ยงดูให้เข้าใจปัญหาและพฤติกรรมของเด็ก แนวทางการดูแลและบำบัดฟื้นฟูเด็กที่เหมาะสมอย่างเร็วที่สุด โดยเฉพาะการสร้างเสริมปฏิสัมพันธ์ระหว่างเด็กกับพ่อแม่ผู้เลี้ยงดู เด็กควรได้รับการพัฒนาในความสามารถสื่อสาร

ด้านภาษา การเข้าสังคม การเข้าใจในอารมณ์ตนเองและผู้อื่น รวมถึงการปรับพฤติกรรมเป็นขั้นตอนอย่างต่อเนื่อง

 อนึ่งในการดูแลเด็กที่มีปัญหาพัฒนาการทางภาษาล่าช้าไม่ว่าจะเกิดจากสาเหตุใดก็ตามรวมถึง

เด็กที่มีพัฒนาการทางภาษาผิดปกติ (Developmental language disorder DLD) และเด็กที่มีปัญหา พัฒนาการทางภาษาล่าช้าโดยมีปัจจัยการเลี้ยงดูเป็นปัจจัยร่วม เช่นขาดการกระตุ้นที่เหมาะสมเช่น ขาดผู้เอาใจใส่ดูแลอย่างต่อเนื่องเด็กถูกละเลย เด็กใช้เวลาดูโทรทัศน์หรือซีดีตามลำพังนานมา เกินไป หรือ ผู้เลี้ยงดูไม่ค่อยได้พูดคุยกับเด็กบ่อยๆ หรือพูดคนละภาษา แพทย์ผู้ดูแลควรให้คำปรึกษาแนะนำแก่บิดามารดาผู้เลี้ยงดูให้ปรับวิธีการเลี้ยงดู เพิ่มเวลาอยู่ใกล้ชิด พูดกับเด็ก รวมถึงให้สมาชิกครอบครัวมีส่วนร่วมในการช่วยเหลือเด็กให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ ชวนให้ร่วมทำกิจกรรม เล่านิทาน อ่านหนังสือกับเด็ก ก็จะเอื้อต่อการพัฒนาทางภาษาของเด็ก

หลักพื้นฐานในการฝึกกระตุ้นพัฒนาการทางภาษา

วัตถุประสงค์หลักในการฝึกกระตุ้นพัฒนาการทางภาษาแก่เด็กเล็ก คือความพยายามช่วยให้เด็กสื่อสาร เพื่อบอกความต้องการ ความคิด และอารมณ์ให้ผู้อื่นรับทราบได้ และรับรู้ เข้าใจภาษาท่าทาง  และภาษาพูดของคนอื่น การช่วยเหลือเด็กในกลุ่มนี้ต้องเกิดจากความร่วมมือ ของบุคลากรที่เกี่ยวข้องหลายฝ่าย ได้แก่ บิดามารดาหรือผู้ที่เลี้ยงดูเด็ก แพทย์ พยาบาล นักแก้ไขการได้ยิน นักจิตวิทยา ครูการศึกษาพิเศษ และนักแก้ไขการพูด โดยเด็กควรได้รับการฝึกฝนและใช้สิ่งที่ได้เรียนรู้เป็นประจำในสถานการณ์จริง จนพัฒนามาเป็นทักษะการสื่อสารและทักษะทางสังคม

            แนวทางในการให้คำแนะนำกับผู้เลี้ยงดูเด็กที่มีพัฒนาการทางภาษาล่าช้ามีดังนี้คือ

1. ออกเสียงพูดให้ชัดเจนเพื่อเป็นแบบอย่างในการพูดที่ดีให้กับเด็ก

2. ในเด็กที่มีความสามารถเข้าใจภาษาไม่สมวัย ผู้เลี้ยงดูควรพูดในสิ่ง ที่เด็กสนใจ หรือกำลังทำอยู่ ในเหตุการณ์ต่างๆในชีวิตประจำวัน เพื่อช่วยให้เด็กเรียนรู้ซึ่งจะเกิดขึ้นได้ดี เมื่อเสียงที่ได้ยินตรงกับสิ่งที่เด็กกำลังให้ความสนใจ ร่วมกับฝึกให้เด็กทำตามคำสั่ง โดยในช่วงแรกถ้าเด็กยังฟังไม่เข้าใจ อาจจะจับมือทำพร้อมกับพูดไปด้วยเพื่อช่วยให้เด็กหัดเชื่อมโยงคำพูดกับสิ่งของและการกระทำ ต่อไปจะได้เข้าใจในสิ่งที่ผู้เลี้ยงดูพูด และเปิดโอกาสให้เด็กเลียนการเปล่งเสียงตาม

3. สร้างโอกาสให้เด็กได้เรียนรู้ภาษาเพิ่มขึ้น ผ่านกิจกรรมต่างๆ เช่น การชี้ชวนให้ดูหนังสือที่มีรูปภาพประกอบ การอ่านหนังสือนิทาน การเล่นสมมติร่วมกัน ร้องเพลง ในเด็กพัฒนาการทางภาษาล่าช้าที่มีประวัติในการใช้เวลาในการดูโทรทัศน์มาก ควรลดเวลาในการดูโทรทัศน์ตามลำพังของเด็กลง

4. ฝึกให้เด็กพูดในสภาพแวดล้อมที่เป็นธรรมชาติ โดยสนทนากับเด็กในสิ่งที่กำลังสนใจร่วมกันอย่างต่อเนื่อง โดยอาศัยเทคนิคต่างๆต่อไปนี้ได้แก่13

             4.1 การตั้งคำถามกับเด็กอย่างเหมาะสม ซึ่งควรใช้คำถามปลายเปิดที่เกี่ยวข้องกับสถานการณ์ที่กำลังสนใจร่วมกันในเด็กเล็กความสามารถประมาณ 2-3 ปี อาจใช้คำถามอย่างง่าย เช่น “เรียกว่าอะไร” “กำลังทำอะไรอยู่  “อยู่ที่ไหน” ส่วนในเด็กที่พัฒนามากขึ้น อาจใช้คำถามที่ซับซ้อนขึ้นได้แก่ “ เอาไว้ทำอะไร” “ แล้วจะเกิดอะไรขึ้นอีก” “ ทำไม” เป็นต้น

   4.2 เป็นผู้ฟังที่ดี เมื่อพูดคุยกับเด็ก ให้เวลาในการที่เด็กตอบคำถามพอควรและฟังอย่างตั้งใจโดยการมองหน้า อ่านภาษาท่าทางและพฤติกรรมเด็ก ถ้าฟังคำตอบเด็กไม่เข้าใจ ให้ย้อนถามคำถามหรือถามคำถามจากคำตอบส่วนที่ฟังเข้าใจของเด็กด้วยท่าทีที่ไม่คุกคามหรือเร่งรัดเด็ก หากเด็กตอบคำถามไม่ได้ หรือตอบไม่ตรงคำถามให้ ถามคำถามที่จำเพาะเจาะจงหรือขยายความให้กระจ่างมากขึ้น เช่น “หนูคิดว่าต่อไปจะเกิดอะไรขึ้น ” อาจถามใหม่เป็น “หนูคิดว่าต่อไปจะเกิดอะไรขึ้น หลังจากรถไฟหยุดที่สถานี” เป็นต้น

              4.3 ขยายความในคำตอบของเด็ก โดยรวบรวมส่วนคำตอบของเด็กให้เป็นประโยคที่สมบูรณ์ขึ้น ร่วมกับให้แรงเสริม หรือคำชมแก่เด็กเมื่อเด็กสื่อสารอย่างเหมาะสม และให้โอกาสเด็กซักถามหรือตั้งคำถามต่อเพื่อให้เกิดการสนทนาในเรื่องเดียวกันอย่างต่อเนื่อง

5. ส่งเสริมให้เด็กได้ใช้คำศัพท์ที่เขาเรียนรู้มาใหม่ในสถานการณ์ต่าง ๆ และสร้างโอกาสให้เด็กเห็นถึงความสำคัญของการสื่อความหมายโดยใช้ภาษาพูด โดยให้การสนองต่อความต้องการของเด็กอย่างเหมาะสม

4.2 การส่งต่อให้ผู้เชี่ยวชาญ

กุมารแพทย์สามารถดูแลเด็กที่มีปัญหาพัฒนาการทางภาษาล่าช้าในเบื้องต้นด้วยการประเมินพัฒนาการทุกด้านของเด็ก เพื่อดูว่าเด็กมีความบกพร่องที่จุดใดจากนั้น ควรให้คำแนะนำในการเลี้ยงดูเด็กที่เหมาะสม และวิธีการส่งเสริมพัฒนาการทางภาษาที่ได้กล่าวถึงในแนวปฏิบัติที่ 4 การส่งต่อ

ผู้เชี่ยวชาญควรทำเมื่อ

1. ไม่มีอุปกรณ์ในการตรวจการได้ยิน ควรส่งพบผู้เชี่ยวชาญด้านหู คอ จมูก

2. ให้คำแนะนำและติดตามเป็นเวลา1-2เดือนแล้ว เด็กก็ยังไม่ดีขึ้น

3. เด็กมีพฤติกรรมที่สงสัยว่าเป็นออทิสติก และไม่มีทีมงานในการดูแลบำบัด

            แนวทางปฏิบัติที่ 5 การดูแลภาวะแทรกซ้อนในเด็กที่มีภาวะพูดช้า/ปัญหาพัฒนาการทางภาษาล่าช้า ปัญหาพฤติกรรมเป็นผลที่เกิดจากสาเหตุและการบำบัดรักษาที่ไม่ทันท่วงที เช่นในเด็กที่การได้ยินบกพร่องถ้าไม่ได้รับการฟื้นฟูที่เหมาะสมทำให้เด็กมีพัฒนาการภาษาที่ด้อยกว่าที่ควรจะเป็น เด็กบางคนสามารถใช้ภาษาพูดได้ แต่ถ้าขาดโอกาสฝึกฝนหรือไม่ได้รับการใช้เครื่องช่วยฟัง ทำให้มีปัญหาในการสื่อสาร และอาจเกิดปัญหาพฤติกรรมต่างๆ ตามมาในกรณีเด็กที่มีภาวะสติปัญญาบกพร่องอาจพบภาวะแทรกซ้อนเกี่ยวกับภาวะโรคลมชัก และปัญหาพฤติกรรม หรือปัญหาทางจิตใจอารมณ์ เพิ่มมากกว่าเด็กปกติได้ถึง 4 เท่า สำหรับเด็กกลุ่มอาการออทิซึม จะมีปัญหาพฤติกรรมปัญหาการเรียน และการปรับตัว รวมถึงปัญหาสติปัญญาบกพร่องร่วมด้วย ทั้งนี้รายละเอียดของภาวะแทรกซ้อนที่พบร่วมด้วยสามารถดูรายละเอียดของโรคแต่ละโรคได้

 

แนวทางปฏิบัติที่ 6 คำแนะนำการปฏิบัติตัว/ การป้องกัน

1. การให้ความรู้สำหรับพ่อแม่ผู้ปกครองและผู้เลี้ยงดูเด็ก เกี่ยวกับพฤติกรรมพัฒนาการตามวัยของเด็ก ความต้องการปฏิสัมพันธ์และการต้องการเรียนรู้แบบอย่าง ตลอดจนแนวทางการปฏิบัติในการอบรมเลี้ยงดูเด็กและการส่งเสริมพัฒนาการอย่างรอบด้านการสนับสนุนให้ผู้ปกครองมีส่วนร่วมในการสังเกตพฤติกรรมของเด็กและให้ข้อมูลแก่แพทย์ เป็นส่วนสำคัญของกุมารเวชปฏิบัติทั้งในเด็กทั่วไปที่มารับบริการการตรวจ

สุขภาพและในกลุ่มเด็กที่มีความเสี่ยงต่อมีปัญหาพัฒนาการล่าช้า

2. การจัดกิจกรรมส่งเสริมพัฒนาการของเด็กตามช่วงวัย ตั้งแต่วัยทารกจึงถึงอายุ 6 ปีในสถานบริการสุขภาพเด็ก โดยมีบุคลากรที่มีความรู้ความเข้าใจมารับผิดชอบดูแลให้พ่อแม่ผู้ปกครองได้มีปฏิสัมพันธ์กับเด็กอย่างสร้างสรรค์โดยอาจจะทำเป็นรายครอบครัวหรือเป็นกลุ่มก็ได้ เช่น

-ชี้ชวนให้เด็กสังเกตสิ่งต่างๆรอบตัว และตอบสนองเวลาเด็กแสดงความสนใจสิ่งหนึ่ง สิ่งใด ทำให้เด็กกับผู้เลี้ยงดูมีความสนใจในสิ่งเดียวกัน และผู้เลี้ยงดูพูดกับเด็กถึงสิ่งนั้น หรือเหตุการณ์นั้น เป็นการให้โอกาสเด็กเรียนรู้ภาษา และคุ้นเคยกับการให้ความเอาใจใส่เสนอสนองต่อกัน

-ทำกิจกรรมร่วมกันเช่นพูดคุยโต้ตอบกับเด็ก

-เล่นกับเด็กโดยการใช้ของเล่นและไม่ใช้ของเล่น เล่นสมมุติกับเด็ก

- เล่าและอ่านนิทาน

3. การค้นหาเด็กที่มีภาวะเสี่ยงทั้ง ทางด้านชีวภาพ จิตสังคม และเด็กที่ผู้ปกครองมีข้อกังวลใจเกี่ยวกับพฤติกรรมพัฒนาการของเด็ก โดยการเฝ้าระวังติดตามการเจริญเติบโตและพฤติกรรมพัฒนาการเป็นระยะอย่างต่อเนื่องเพื่อจะได้วินิจฉัยและให้ความช่วยเหลือตั้งแต่แรกเริ่มมีอาการ ซึ่งจะได้ผลดีมากกว่าที่จะรอให้เด็กมีความผิดปกติรุนแรงหรือมีอายุผ่านผลช่วงหน้าต่างของโอกาสในปฐมวัย

4. การประเมินพัฒนาการแบบคัดกรองในคลินิกเด็กสุขภาพดี เมื่อเด็กมีอายุ 9 เดือน 18เดือน และ 24-30 เดือน และให้คาแนะนาการเลี้ยงดูส่งเสริมพัฒนาการ ที่เหมาะสม ในกรณีที่สงสัยว่าเด็กอาจผิดปกติ ให้ตรวจละเอียดหาสาเหตุ แนะนำและซักซ้อมให้ผู้เลี้ยงดูให้ความเอาใจใส่ ช่วยให้เด็กได้เรียนรู้หัดทักษะจากง่ายไปยาก แล้วติดตามผลใน 1-2 เดือน อาจประเมินซ้ำ หากไม่มีความก้าวหน้าควรส่งต่อให้ตรวจวินิจฉัย และช่วยเหลือแก้ไขปัญหาโดยผู้เชี่ยวชาญต่อไป

 

 

เอกสารอ้างอิง

1. สุมาลี ดีจงกิจ, นิตยา เกษมโกสินทร์, วรวรรณ วัฒนาวงศ์สว่าง. การสื่อความหมาย . ใน สุภา

วดี ประคุณหังสิต, บรรณาธิการ. ตารา โสต ศอ นาสิกวิทยา ฉบับเรียบเรียงใหม่ครัง้ ที่1 .

กรุงเทพ : บริษัทโฮลิสติก พับลิชชิ่ง จากัด; 2550. หน้า 168-9.

2. Dixon SD. Two years: Language leaps. In Dixon SD, Stein MT. eds. Encounter with children:

Pediatric behavior and development. 4 th ed, Philadelphia: Mosby-Elsevier; 2006. p 385-6.

3. Coplan J. Normal speech and language development: an overview. Pediatr Rev 1995 ; 16(3) :

91-100.

4. Simms MD, Schum RL. Preschool children who have atypical patterns of development.

Pediatr Rev 2000; 21(5) : 147-158.

5. Feldman HM. Evaluation and management of language and speech disorder in preschool

children. Pediatr Rev2005;26(4):131-41.

6. American Academy of pediatrics, Council on Children with disabilities. Identifying infants

and young children with developmental disorders in the medical home: an algorithm for

developmental surveillance and screening. Pediatrics 2006 ; 118 : 405-20.

7. Joint committee on infant hearing. American Academy of Pediatrics. Year 2007 position

statement: principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs.

Pediatrics 2007; 120:898-921.

8. Doyle KJ ,Ray RM. The otolaryngologist’s role in management of hearing loss in infancy

and childhood. MRDD Research Reviews 2003;9:94–102.

9. Simms MD,Schum RL. Language development and communication disorder. In : Behrman

RE, Kliegman RM., Jensen HB,Stanton BF. Eds. Nelson Textbook of Pediatrics 18th ed.

Philadelphia : WB Saunders, 2007 : p152-62.

10. Teplin SW. : Autism and related disorders. In : Levine MD, Carey WB, Crocker AC. Editors.

Developmental-Behavioral pediatrics. Philadelphia : WB Saunder ; 1999 .p594-5.

11. Mawhood L., Howlin P., Rutter M. Autism and developmental receptive language disorder –

a comparative follow up in early adult life. I: Cognitive and language outcomes. Journal of

Child Psychology and Psychiatry.2000; 41: 547–59.

12. Clegg J, Hollis C, Mawhood L, Rutter M. Developmental language disorders –a follow-up

in later adult life. Cognitive, language and psychosocial outcomes . Journal of Child

Psychology and Psychiatry.2005; 46(2 ):128–49.

13. Rapin I . Practitioner Review: Developmental language disorder : a clinical update. J Child

Psychol Psychiat 1996;88:1211-8.

 

 

ภาคผนวก

ก คุณภาพ หรือน้ำหนักของหลักฐาน (Level of evidence)

ระดับ I หลักฐานได้จากงานวิจัยที่เป็น randomized controlled trials หรือ systematic review

ที่ดีอย่างน้อย 1 งานวิจัย

ระดับ II หลักฐานที่ได้จากการศึกษาที่เป็น non-randomized controlled trials หรือ before &

after clinical trials หรือ cohort studies

ระดับ III หลักฐานที่ได้จากการศึกษาที่เป็น case – control studies

ระดับ IV หลักฐานที่ได้จากการศึกษาที่เป็น descriptive, case report หรือ case series

ระดับ V หลักฐานที่เป็น export opinion หรือฉันทามติ (consensus) ของคณะผู้เชี่ยวชาญ

หมายเหตุ : น้ำหนักของหลักฐาน (level of evidence) นี้ประยุกต์มาจาก Cochrane data base

study, Oxford centre for evidence-based medicine 2001 (http:/wwwcebm.net) และ School of

Health and Related Research, University of Sheffeild, UK (source : pshipman@mail.mcg.edu)

ข ระดับของคำแนะนำสำหรับแนวทางปฏิบัติ (Grade of recommendation)

ระดับ A แนวทางปฏิบัตินี้ให้มีการนาไปใช้ (Strongly recommended)

ระดับ B แนวทางปฏิบัตินี้ควรนำไปใช้ (Recommended)

ระดับ C แนวทางปฏิบัตินี้เป็นทางเลือกหนึ่งในการนำไปใช้ (Optional)

ระดับ D แนวทางปฏิบัตินไม่แนะนำให้นำไปใช้ในกรณีทั่วไป (Not recommended in normalsituation)

ระดับ E แนวทางปฏิบัตินไม่แนะนำให้นำไปใช้ (Not recommended in all situations)

 

ค.ตารางที่เกี่ยวข้อง

ตารางที่1 พฤติกรรมพัฒนาการที่บ่งชี้ว่าเด็กอาจมีปัญหาพัฒนาการทางภาษาล่าช้าที่ควรได้รับการตรวจ ประเมินหาสาเหตุ

อายุ	พฤติกรรมพัฒนาการทางภาษา
แรกเกิด – 4 เดือน	ไม่ตอบสนองต่อเสียงในช่วงที่เด็กกาลังตื่นดี
5-7 เดือน	ส่งเสียงน้อย หรือไม่ส่งเสียงอ้อแอ้ โต้ตอบกับผู้เลียงดู
9-12 เดือน	ไม่หันหาเสียง ไม่ทาเสียงเลียนเสียงพยัญชนะอื่นนอกจาก “อ”
15 เดือน	ไม่พูดคำที่มีความหมาย อย่างน้อย 1 คำ
18 เดือน	ไม่เข้าใจหรือทาตามคำสั่ง อย่างง่าย ไม่พูดคำที่มีความหมาย 3 คำ
2 ปี	ไม่พูดคำที่มีความหมายต่างกัน 2 คำต่อเนื่องกัน พูดคำศัพท์น้อยกว่า 50 คำ
2 ปีครึ่ง	ไม่พูดเป็นวลียาว 3-4 คำ ยังทำเสียงไม่เป็นภาษา
3 ปี	ไม่พูดเป็นประโยคสมบูรณ์ คนอื่นฟังภาษาที่เด็กพูดส่วนใหญ่ไม่เข้าใจ
4 ปี	เล่าเรื่องสั้นๆไม่ได้ คนอื่นยังฟังภาษาที่เด็กพูดไม่เข้าใจเกินร้อยละ 25

 

 

ตารางที่ 2 ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดพัฒนาการทางภาษาล่าช้า

ปัจจัยด้านชีวภาพ ได้แก่

1.ประวัติมารดาช่วงตั้งครรภ์ว่ามีปัญหาการเจ็บป่วย เช่น Congenital Cytomegalovirus,

Toxoplasmosis , Rubella หรือใช้สารเคมีใด ๆ ที่มีผลกระทบต่อเด็ก เช่นแอลกฮอลล์ เป็นต้น

2.ปัญหาขณะเด็กเกิด ได้แก่ การขาดออกซิเจนมีผลต่อพัฒนาการของสมองการเกิดก่อนกำหนดหรือน้ำหนักแรกเกิดต่ำกว่าปกติ โดยเฉพาะกลุ่มที่มีน้ำหนักแรกเกิดน้อยกว่า 1,500 กรัม การเจ็บป่วยที่

รุนแรงอื่น ๆ เช่น การติดเชื้อ ในสมองหรือเยื่อหุ้มสมอง ภาวะเหลืองจากบิริรูบินที่สูงมากจนต้องมีการถ่ายเปลี่ยนเลือด เป็นต้น

3.ประวัติครอบครัวที่พบว่ามีสมาชิกคนใดคนหนึ่งมีพัฒนาการผิดปกติ เช่น พัฒนาการด้านภาษา

ล่าช้า หรือพัฒนาการหลายด้านล่าช้า ภาวะสติปัญญาบกพร่อง กลุ่มอาการออทิสซึม ปัญหาการได้ยินผิดปกติ เป็นต้น

 

ปัจจัยเสี่ยงด้านสภาพแวดล้อม ได้แก่

1.การเจ็บป่วยต่าง ๆ โดยเฉพาะที่มีผลกระทบต่อสมองโดยตรง

2.ปัญหาการขาดสารอาหารที่สำคัญ เช่น ไอโอดีน เหล็ก เป็นต้น

3.สารพิษหรือสารปนเปื้อนต่าง ๆ ที่อาจมีผลต่อการพัฒนาสมอง เช่น สารเสพติด โลหะหนักต่าง ๆ

ได้แก่ ตะกั่ว สารหนู เป็นต้น

4. การเลี้ยงดูและสภาพแวดล้อมที่ไม่เหมาะสม

 

ตารางที่ 3 ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดปัญหาการได้ยินผิดปกติ

(ดัดแปลงจาก Joint Committee on Infant Hearing7)

1. ผู้เลี้ยงดูเด็กกังวลเกี่ยวกับการได้ยินของเด็ก สงสัยว่าพัฒนาการด้านการพูดหรือภาษาของเด็กผิดปกติ*

2. ประวัติครอบครัวมีการได้ยินผิดปกติแบบถาวร*

3. เคยอยู่ในหอผู้ป่วยวิกฤตในช่วงแรกเกิดนานมากกว่า 5 วัน หรือมีประวัติว่าเคยได้รับการรักษาอย่างใดอย่างหนึ่ง ดังต่อไปนี้คือ ใช้เครื่องช่วยหายใจ ได้รับยาที่มีผลข้างเคียงเป็นพิษต่อระบบประสาทการได้ยิน  ได้แก่ ยาในกลุ่ม aminoglycoside เช่น gentamycin tobramycin) หรือยาขับปัสสาวะกลุ่ม loop diuretics (ได้แก่ furosemide/) และ ภาวะบิลิรูบินสูงในเลือดจนต้องเปลี่ยนถ่ายเลือด

4. การติดเชื้อช่วงก่อนคลอด เช่น Cytomegalovirus (CMV)* เริม หัดเยอรมัน ซิฟิลิส และtoxoplasmosis เป็นต้น

5. ความผิดปกติแต่กำเนิดของศีรษะและใบหน้า ซึ่งได้แก่ ความผิดปกติส่วนใบหู รูหู มีติ่งเนื้อหรือรูบริเวณหน้าหู (ear tags or ear pits) และความผิดปกติของกระดูกเทมพอรัล (temporalbone anomalies)

6. ความผิดปกติจากการตรวจร่างกาย ได้แก่ มีปอยผมขาวด้านหน้า (white forelock) ซึ่งสัมพันธ์กับกลุ่มอาการ Waardenburg ที่พบร่วมกับการได้ยินผิดปกติชนิดถาวร ทั้งที่เป็น sensorineural และ conductive

7. กลุ่มอาการต่างๆที่พบร่วมกับการได้ยินผิดปกติ ทั้งชนิดที่ค่อยๆแสดงอาการมากขึ้น(progressive) และแสดงอาการภายหลัง (late-onset) * ได้แก่ neurofibromatosisosteopetrosis กลุ่มอาการ Usher Waardenburg Alport Pendred และ Jervell andLange-Nielson

8. เป็นกลุ่มความผิดปกติของ neurodenegerative* ได้แก่ Hunter syndrome หรือ sensorymotor neuropathies เช่น Friedreich ataxia Charcot – Marie – Tooth syndrome

9. การติดเชื้อช่วงหลังเกิดที่สัมพันธ์กับการได้ยินผิดปกติและมีผลเพาะเชื้อเป็นบวก* ได้แก่ เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากการติดเชื้อแบคทีเรียและไวรัส (โดยเฉพาะเชื้อเริมและอีสุกอีใส)

10. การบาดเจ็บที่ศีรษะ โดยเฉพาะการแตกหักของกระดูกบริเวณฐานกะโหลก (basal skull) หรือ

กระดูกเทมพอรัล (temporal bone) * ซึ่งรุนแรงจนต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล

11. เคยได้รับยาเคมีบาบัด*หมายเหตุ ปัจจัยเสี่ยงที่มีเครื่องหมาย * หมายถึงควรต้องระมัดระวังที่จะติดตามเฝ้าระวังเป็นพิเศษเนื่องจากอาจแสดงอาการผิดปกติของปัญหาการได้ยินภายหลังได้

 

ตารางที่ 4 แสดงพัฒนาการด้านความเข้าใจภาษาและการใช้ภาษาของเด็กวัยต่างๆ

อายุ	ความเข้าใจภาษา	การใช้ภาษา
0-3 เดือน	-ปฏิกิริยาตอบสนองเมื่อมีเสียงดัง เช่น ร้องสะดุ้ง กระพริบตา -หยุดฟังเสียง ของเล่น หรือเสียงที่ไม่คุ้นเคย -หยุดร้องเมื่อได้ยินเสียงแม่หรือคนเลี้ยง	-ร้องด้วยเสียงที่แตกต่างกันเมื่อ หิว เจ็บ ไม่สุขสบาย -ยิ้ม และส่งเสียงเมื่อเห็นแม่หรือคนเลี้ยง -ส่งเสียงหรือยิ้มเมื่อมีคนพูดคุยหยอกล้อ -เล่นเสียงโดยเปล่งเสียงออกมาจากคอ คล้ายเสียง“สระ” เช่น อูอู
4-6 เดือน	-หันหาที่มาของเสียง -มีปฏิกิริยาแตกต่างกันเมื่อตอบสนองต่อ น้ำเสียง แสดงอารมณ์ของผู้ใหญ่ เช่น กลัว เมื่อผู้ใหญ่ทำเสียงดุ -หยุดฟังและมองหน้า เวลามีคนพูดคุยด้วย	-หัวเราะเสียงดังเมื่อมีคนหยอกล้อ -เล่นเสียงโดยเปล่งเสียงออกมาจากคอ คล้ายเสียง“สระ” เช่น อูอู -เล่นเสียงโดยมีความดังและระดับเสียงแตกต่างกัน -เล่นเสียงโดยใช้อวัยวะในปากทำให้เกิดเสียงพยัญชนะ เช่น ปาปา ดาดา กากา
7-9 เดือน	-ตอบสนองเมื่อถูกเรียกชื่อ เช่นหยุดฟัง หรือหันมามอง -มองหาที่มาของเสียง	-ใช้ท่าทาง หรือส่งเสียงเรียกให้ผู้ใหญ่สนใจ หรือ สื่อความต้องการ -ส่งเสียงยังไม่เป็นคำแต่เป็นท่วงทำนองคล้าย คำวลี หรือประโยคตามผู้ใหญ่
10-12 เดือน	-เข้าใจคำสั่ง ห้าม “ไม่” “หยุดนะ” -มองตามสั่ง ที่ผู้ใหญ่ชี้ชวนให้ดู -ทาตามคำสั่งง่าย ๆ ได้ เมื่อผู้ใหญ่ทำท่าทางประกอบให้ดู เช่น บ๊ายบาย ส่งจูบ -เข้าใจคาศัพท์ใกล้ตัว ที่ใช้บ่อยเป็นประจา เช่นชื่อสัตว์เลี้ยงชื่อคนในบ้าน	-ใช้เสียงที่เหมือนเดิมซ้ำๆ เพื่อเรียกชื่อ สิ่งของ คนที่ต้องการทาให้คนเลี้ยงทราบว่าเด็กหมายถึงอะไร -ส่ายหน้า หรือพยักหน้า เพื่อตอบคำถาม -ใช้คำเรียก แม่หรือพ่อ อย่างถูกต้อง -เริ่มพูดเป็นคำที่มีความหมาย
13-15 เดือน	-ทำตามคำสั่ง ได้มากขึ้น ในเหตุการณ์ที่อยู่ตรงหน้า เช่น “สวัสดีคุณตา” “ไปเอารองเท้ามา” -หันมองหรือชี้ค้นหรือสิ่งของเมื่อถูกถาม เช่น “แม่อยู่ไหน?”	-มีคำพูดที่มีความหมาย ปะปนกับการส่งเสียงที่ฟังไม่เป็นคำ (mature jargon) -พยายามร้องเพลงหรือพูดตามแบบ -ชี้ชวนให้คนอื่นดูสิ่ง ที่ตัวเองสนใจ -พูดได้ 4-6 คำ
16-18 เดือน	- ชี้อวัยวะตามสั่ง ได้ 1-3 อย่าง -ตอบสนองถูกต้องเมื่อคนเลี้ยงบอกว่า “ไปอาบน้ำกัน” “ถึงเวลากินขนมแล้ว” เนื่องจากคาดเดาได้ถูกต้องในเหตุการณ์ที่ จะเกิดขึ้นต่อไปในกิจวัตรประจำวัน - สามารถทาตามคำสั่ง 1 ขั้น ตอนที่ไม่มี ท่าทางประกอบได้ เช่น เอาให้แม่	- มีการพูดโต้ตอบด้วยคำพูดพยางค์เดียว 10-20 คำ - เล่นเลียนเสียงสิ่งแวดล้อมซ้ำๆ เช่น เสียงรถ เสียงสัตว์ร้อง - ใช้ท่าทางร่วมกับคำพูดเพื่อถาม “อะไร” - บอกความต้องการง่ายๆได้ เช่น “ เอา” “ไป”
19-24 เดือน	- ทำตามคำสั่ง 2 ขั้น ตอน ที่มีความสัมพันธ์ กัน เช่น “หยิบช้อนแล้วป้อนข้าวตุ๊กตา” - เข้าใจเมื่อพูดถึงของเล่นหรือสิ่งของที่ไม่อยู่ตรงหน้า เช่น “ไปหยิบถังทรายที่บ่อทราย มา” - ชี้อวัยวะได้ 3-6 อย่าง - เข้าใจใช้ คำคุณศัพท์บอกขนาด ใหญ่/เล็ก บอกความรู้สึกสัมผัส ร้อน/เย็น - ชี้รูปต่าง ๆ เมื่อถูกบอกให้ชี้ได้ - เข้าใจคำถามได้มากขึ้น เช่น “นี่อะไร” “แม่อยู่ไหน”	- พูดเป็นคำมากขึ้นประมาณ 50 คำ - เรียกชื่อของเล่น ของใช้ หรือ ของกิน ที่ชอบได้เอง - นาคำมารวมกันเพื่อบอกความต้องการหรือความรู้สึก เช่น “น้ำอีก” “ไปเที่ยว” “ไม่เดิน” คำที่นำมารวมประกอบด้วย -บุคคล-การกระทำ -การกระทำ-สิ่งของ -การกระทำ-ตำแหน่ง -บอกความเป็นเจ้าของ-บุคคล - บอกชื่อภาพจากรูปภาพได้ 3 อย่าง - ถามคำถาม “อะไร” - พูดให้คนไม่คุ้นเคย ฟังเข้าใจได้ประมาณ50%
25-36 เดือน	- ชี้ภาพในหนังสือได้ถูกต้องเมื่อสั่งโดยใช้ กิริยาอาการ หรือหน้าที่ของสิ่งของ เช่น “ใคร กาลังวิ่ง” “อะไรเอาไว้ตักข้าว” - ชี้เครื่องแต่งกายตามคำบอกได้ 3 อย่าง เช่น เสื้อ , กางเกง, รองเท้า	- บอกชื่อตัวเองได้ - เรียนรู้และใช้คำศัพท์ใหม่ - บอกความต้องการ ความรู้สึก และเล่าเรื่องที่ สนใจ แต่เรื่องที่เล่ายังไม่มีลำดับเหตุการณ์ที่เชื่อมโยงกัน
3-4 ปี	- เข้าใจคำบุพบท “บน, ล่าง” - เข้าใจลำดับ “อันแรก, สุดท้าย, ตรงกลาง” - เข้าใจการเปรียบเทียบ “เหมือนกันและ ต่างกัน” ของสี ขนาด และสิ่งของ - เข้าใจเหตุผลเมื่ออธิบายง่าย ๆ เช่น “ออกไปเล่นข้างนอกไม่ได้เพราะว่าฝนตก” -เข้าใจความหมายของประโยคปฏิเสธ เช่น “ชี้นกที่ไม่ได้อยู่บนต้นไม้” (understand negative in sentence) เข้าใจคำศัพท์เกี่ยวกับกาลเวลา เช่น “ก่อน,หลัง” “เมื่อ วาน” เป็นสิ่งที่เกิดขึ้น แล้ว “พรุ่งนี้ เป็นสิ่งที่จะเกิดขึ้น ในอนาคต - รู้จัก 4 สี - รู้จักการจัดหมวดหมู่สัตว์, ของกิน, ของใช้	- ใช้วลี และประโยคง่าย ๆ เพื่อบอกความคิด ความต้องการ และเล่าเรื่องยาวได้ - ใช้ประโยคที่มีความยาวเพิ่มขึ้น ประกอบด้วย คำนาม กริยา วิเศษณ์ สรรพนาม - สามารถสนทนาโต้ตอบ กลับไปกลับมาในเรื่อง เดียวกันได้ช่วงสั้นๆ - ตอบคำถาม - “ทำไม” เช่น “ทำไมต้องมาหาหมอ” - “เมื่อไร” เช่น“โรงเรียนเปิดเทอมเมื่อไร” - “อย่างไร” เช่น “หนูมาโรงพยาบาลอย่างไร” - ใช้ประโยคเพื่อชักชวนชี้แนะ เช่น “มาเล่นกัน เถอะ” - การพูดชัดเจนพอที่ทาให้คนที่ไม่คุ้นเคยกับเด็กฟัง เข้าใจ 100% - สามารถนับจานวน (use quantity concept) - ตอบคำถาม “โตขึ้น จะเป็นอะไร”
4-5 ปี       4-5 ปี	- เข้าใจคำในวลีหรือประโยคที่ซับซ้อนในการสนทนา เช่น “ไปนั่งข้าง ๆ น้องชมพู่ “ไป หยิบถังใบใหญ่” “ขอรถสีน้ำเงินที่ไม่อยู่ใน กล่อง” - เข้าใจ คำสั่ง3 ขั้นตอนในกิจกรรมที่ไม่ คุ้นเคย เช่น “เอากระดาษมาพับแบบนี้เปิด ขึ้นมาแล้วระบายสีตรงกลาง” “ถ้าหนูจะ ออกไปเล่นข้างนอก ช่วยเอากล่องนี้ไปให้ คุณลุงก่อน”	- ใช้คาศัพท์เฉพาะเจาะจงมากขึ้นเช่น “สถานีรถไฟฟ้า” - ใช้คำเชื่อมประโยค ทำให้ประโยคยาวขึ้น ซับซ้อน ขึ้นเช่น “หนูมีดินสอสีม่วงแต่พี่มีสีเขียว” “หนูแปรงฟันวันละ 2 ครั้งตอนเช้าและก่อนนอน” - สามารถตอบคำถาม บรรยายเหตุการณ์ เล่าจินตนาการ อธิบาย เหตุผล และคาดเดาสิ่งที่จะเกิดขึ้น ได้ โดยไม่ต้องมีสิ่งของ หรือภาพแนะ เช่น “ถ้าหนูไม่ทำการบ้านจะเกิดอะไรขึ้น ”
	- เปรียบเทียบสิ่งของมากกว่า 3 สิ่ง เช่น “มากที่สุด”	สามารถสนทนาโต้ตอบแสดงความคิดเห็น อารมณ์ความรู้สึกได้ - สามารถเล่าเรื่องแต่ไม่มีการสรุปหรือตอนจบของเรื่อง - แสดงความต้องการโดยใช้ประโยคขอร้อง“แม่ครับ ขอรถได้ไหมครับ” - - พูดได้ชัดเจนเกือบทุกเสียง

 

 

ดัดแปลงจาก : สุมาลี ดีจงกิจ, นิตยา เกษมโกสินทร์, วรวรรณ วัฒนาวงศ์สว่าง. การสื่อความหมาย. ใน

สุภาวดี ประคุณหังสิต, บรรณาธิการ. ตารา โสต ศอ นาสิกวิทยา ฉบับเรียบเรียงใหม่ครั้ง ที่1 . กรุงเทพ :

บริษัทโฮลิสติก พับลิชชิ่ง จากัด, 2550: 168-9. และ Dixon SD. Two years: Language leaps. In Dixon

SD, Stein MT. eds. Encounter with children: Pediatric behavior and development. 4thed, Philadelphia Mosby-Elsevier, 2006 ;385-6.


#เสริมพัฒนาการ, #ของเล่น #ฝึกพัฒนาการเด็ก, #พัฒนาการเด็ก, #ทักษะการเรียนรู้, #เสริมพัฒนาการเด็ก, #เสริมทักษะ, #brainschool, #ของเล่นฝึกสมาธิเด็ก, #ของเล่นเสริมพัฒนาการ, #ของเล่นพัฒนาสมอง, #ฝึกพัฒนาการลูกน้อย, #เสริมทักษะลูกน้อย,#ลูกพูดช้า, #ลูกไม่พูด, #โรงเรียนเสริมพัฒนาการ,#โรงเรียนเสริมทักษะนนทบุรี, #เรียนเสริม, #สมาธิซนอยู่ไม่นิ่ง #เด็ก2ขวบ #เด็ก3ขวบ #เด็ก4ขวบ#เด็ก5ขวบ #เด็ก6ขวบ
📚#คอร์สพัฒนาศักยภาพสมองเชาวน์ปัญญา #เสริมพัฒนาเด็กปฐมวัย 2-6 ปี